درخواست عضویت داوطلبین دوازدهمین دوره مجلس شورای اسلامی راه یافته به دور دوم انتخابات مرحله 1 از 5 20% نام و نام خانوادگی(Required) نام نام خانوادگی آپلود عکس پرسنلی(Required)Accepted file types: jpg, png, Max. file size: 2 MB.شماره ملی(Required) شماره شناسنامه(Required)سال تولد(Required) وضعیت تاهل(Required)مجردمتاهلدین(Required) مذهب(Required) آخرین مدرک تحصیلی(Required) رشته تحصیلی(Required) شغل(Required) تلفن همراه(Required) تلفن منزل ( به همراه کد استان )(Required)تلفن محل کار ( به همراه کد استان )(Required)آدرس منزل(Required) آدرس محل کار(Required) استان حوزه انتخابیه داوطلبی(Required) شهر حوزه انتخابیه داوطلبی(Required) بارگزاری تصویر تائید صلاحیت(Required)Accepted file types: png, jpg, Max. file size: 2 MB.آیا سابقه نمایندگی دارید ؟(Required) بله خیر توضیحات(Required)آیا در انتخابات ادوار گذشته شرکت نموده اید ؟(Required) بله خیر آیا در لیست احزاب و گروهها و ائتلافها بوده اید ؟(Required) بله خیر توضیحات(Required)گرایش سیاسی شما معطوف به کدام گروه است ؟(Required)اصولگرااصلاح طلبمستقل آیا در زمینه های علمی و پژوهشی تا کنون فعالیتی داشته اید ؟(Required) بله خیر توضیحات(Required)آیا موفق به نویسندگی و چاپ مقاله ای شده اید ؟(Required) بله خیر توضیحات(Required)آیا در زمینه های فنی و صنعتی تخصص دارید ؟(Required) بله خیر توضیحات(Required)آیا تا کنون نوآوری یا ثبت اختراع داشته اید ؟(Required) بله خیر توضیحات(Required)آیا تا کنون فعالیت سیاسی داشته اید ؟(Required) بله خیر توضیحات(Required)آیا فعالیت ورزش دارید یا داشته اید ؟(Required) بله خیر توضیحات(Required)تا کنون در چه شغل هایی فعالیت داشته اید ؟(Required)آپلود رزومه ( اختیاری )Accepted file types: jpg, png, pdf, Max. file size: 2 MB.توضیحات بیشتر در صورت تمایلنحوه آشنایی شما با ائتلاف نخبگان ایران از چه طریقی بوده است ؟(Required)سایت خبرگزاریهاکانالهای خبری در فضای مجازیگروههای خبری در فضای مجازیجستجو در گوگلپیامکدوستان و آشنایانسایرتوضیحات(Required)جهت ارتباطات دبیرخانه با شما از طریق فضای مجازی یکی از پیام رسانها را انتخاب نمائید(Required)تلگرامایتاسایرپیامرسان ندارمنام کاربری تلگرام خود را وارد کنید(Required) نام کاربری ایتا خود را وارد کنید(Required) نام پیامرسانی که استفاده میکنید را وارد نمایید(Required) نام کاربری پیامرسان ذکر شده در کادر قبل را وارد نمایید(Required) نام سه نفر از افرادی که شما را کاملا می شناسند نام و نام خانوادگی معرف 1(Required) نام نام خانوادگی تلفن همراه معرف 1(Required) شغل معرف 1(Required) نام و نام خانوادگی معرف 2(Required) نام نام خانوادگی تلفن همراه معرف 2(Required) شغل معرف 2(Required) نام و نام خانوادگی معرف 3(Required) نام نام خانوادگی تلفن همراه معرف 3(Required) شغل معرف 3(Required) کد امنیتی